Коксартроза

Коксартрозата е хронично заболяване на опорно-двигателния апарат, като характерните изменения започват от хрущялната тъкан, а в последствие се засягат костите и капсуло-връзковия апарат на ставата. Причините за възникване на коксартрозата са различни:

вродена дисплазия на тазобедрената става;

ревматоиден артрит – автоимунно заболяване, при което синовиалната мембрана е възпалена, задебелена, произвежда се твърде много ставна течност, уврежда се ставният хрущял, което води до болка и скованост;

остеоартрит – при това заболяване ставният хрущял покриващ костните краища е износен и костните повърхности се трият една в друга причинявайки болка и скованост;

аваскуларна некроза (разтройство в кръвообращението на бедрената глава) след счупвания, изкълчвания, нарушен метаболизъм и др.

Измененията, които се наблюдават в ставата са характерни за всички дегенеративни заболявания. Хрущялът, който покрива ставните повърхности изтънява. Той променя своята структура и цвят. Става мътен, без блясък и се появяват  микрофрактури по повърхността му. Костната тъкан разположена под него също се променя. В нея се появяват кости кисти. Около ставата се появяват остеофити – така наречените шипове.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА КОКСАРТРОЗАТА?

  1. Клиничната картина се характерезира на първо място с болка. В началото болката е слаба, бързопреходна и неопределена. Тя се появява при претоварване и сутрин при прохождане и намалява или изчезва при покой. С напредване на процеса болката се засилва.
    2. Ограниченията на движенията в тазобедрената става са вторият важен симптом. В началния период болният може да не е усетил ограничения и те се откриват при щателен преглед от страна на ортопед-трвматолога.
  2. Третият клиничен белег са контрактурите в областта на тазобедрената става. Те водят до геометрично скъсяване на крайника.
  3. Куцането е друга проява на заболяването. В началото то се появяна от щаденето на крайника от страна на пациента поради болката, но впоследствие е в резултат на различната дължина на крайниците.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА КОКСАРТРОЗАТА?

За поставяне на диагнозата коксартроза важно значение имат анамнестичните данни за прогресивно нарастване на болката отначало при двигателна активност, а в последствие и при необременяване на крайника. Ограничение на движенията в тазобедрената става, накуцването и скъсяването на крайника също насочва към диагнозата. В диференциално диагностично отношение трябва да се имат и други заболявания, които могат да се характеризират с подобни оплаквания, като дискова херния, аневзизмални промени по съдовете, урологични или гинекологични заболявания. Диагнозата се постявя въз основа на гореспоменатите данни от оплакванията на пациента и клиничния преглед от ортопед-трвматолог.

 

ФИЗИКАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При физикален преглед и изследване на колянната става със съответните приоми се установява:

  1. Болезнена походка, предизвикваща накуцване.
  2. Умерена палпаторна болка по ръбовете на ставата
  3. Наличие на крепитации при движения в ставата.
  4. Хипотрофия на бедрената мускулатура откъм засегнатата страна.
  5. Загуба на екстензия (флексионна контрактура), и други ограничения в обема движения на ставата.

КАК СЕ ЛЕКУВА КОКСАРТРОЗАТА?

НЕОПЕРАТИВНО (КОНСЕРВАТИВНО) ЛЕЧЕНИЕ

Консервативно лечение включва отбременяване на ставата, намаляване на телесната маса, препоръки за избягване на носенето на по-големи допълнителни товари, ползване на помощни средства (патерици, бастуни и др.). В консервативното лечение се включват и физиотерапевтични процедури, балнеосанаториално лечение, както и кинезитерапевтични процедури за поддържане тонуса на мускулатурата и увеличаване обема движения.

НЕОПЕРАТИВНО (МЕДИКАМЕНТОЗНО) ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозното лечение включва – нестероидните противовъзпалителни средства, аналгетиците, миорелаксанти, глюкокортикостероидните средства, хондропротектори.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Към оперативно лечение се преминава при неуспех на консервативното. То се състои в ендопротезиране на тазобедрената става. В днешни дни операциите за имплантиране на тазобедрена ендопротеза са едни от най-успешните и резултатни хирургични намеси върху опорно-двигателния апарат.

Съществуват еднополюсни и двуполюсни тазобедрени ендопротези. Далеч по-разпространени са двуполюсните (или наречени още “тотални”) протези. Тоталното тазобедрено ендопротезиране представлява сложна хирургична интервенция, при която износената ставна повърхност на ставната ямка на таза (ацетабулума), износената ставна повърхност на бедрената глава и самата глава, както и част от бедрената шийка се отстраняват от тялото и на тяхно място се имплантират компонентите на изкуствената тазобедрена става, които се сглобяват във вътрешността на тялото. Двуполюсни тазобедрени изкуствени стави се състоят от следните компоненти: бедрено стебло (направена от специални метални сплави), бедрена главичка (направена от свръздрав и фино полиран метал или керамика), тазова капсула (направена от полиетилен, керамика или метал, която може да има външна метална обвивка – черупка). Съществува безциментно и циментно вграждане на тези компоненти. И при двете техники имат доказан ефективен в дългосрочен използваем имплант. Болничният престой след тази процедура е от 3 до 7 дни. Облекчение на болката в ставата настъпва почти своевременно след операцията. Възстановяване след операцията включва физикална терапия целяща възстановяване на силата и функцията на крайника, като се използват патерици, бастун или проходилки за 4-8 седмици. След 3-6 месеци повечето пациенти се възстановяват и се връщат към нормален начин на живот.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КОКСАРТРОЗАТА

  1. Инфектиране на ендопротезата при около 1%.
  2. Дислокация (изкълчване): бедрената компонента на протезата се размества спрямо другата и част, която се намира в ставната ямка (ацетабуларната компонента). Това състояние често изисква закрита репозиция. Протезата се намества под анестезия.
  3. Кръвозагуба, изискваща кръвопреливане.
  4. Увреда на нерв
  5. Счупване на бедрената кост
  6. Тромбоемболичните усложнения

ДЪЛГОСРОЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Най-честата причина за компрометирането на тоталното заместване на тазобедрената става е разхлабването на нейните компоненти, корто води до резорбция на коста около тях, съпроводено със съответната симптоматика. То се наблюдава както при циментите, така и при нециментните протези. Това налага нова оперативна намеса, т.нар. “реендопротезиране”, при което се извършва подмяна на някои или на всички от протезните компоненти. Възстановяването е по-дълго в сравнение с първичното протезиране на ставата. В заключение, при правилно подбрани пациенти, добре изпълнена оперативна интервенция, стриктно спазване на рехабилитационния режим и лекарските указания изкуствената става “преживява” и функционира нормално поне 15 години при около 80-85% от пациентите. Дългосрочните резултати се подобряват непрестанно с въвеждането на нови импланти и нови хирургични техники. Налице е и тенденция за нямаляване процента на усложненията, свързани с тазобедреното ендопротезиране.

Приложение на обогатена тромбоцитна плазма за лечение на проблемни кожни рани

Проблемните кожни рани (ПКР) не зарастват поне за 6 седмичен период, за начало на който се считат датите на нараняване, на диагностицирането им или от започване на първоначалното лечение на раната. В тази група се включват и тези, получени при високоенергийни травми, при които се наблюдава проминиране на кости, сухожилия или метал, раните при пациенти с придружаващи заболявания, а също при които реконструктивната хирургия не е възможна. Лечението им представлява голямо терапевтично предизвикателство.

Кожните улцерации са клиничен проблем с честота от 0,78%. Ежегодните разходи за лечението на такива рани са огромни. Във Великобритания годишно се отделят 40 милиона паунда, а общо в   Европейския съюз се използват 2% от бюджета за здраве за терапевтично повлияване на нерешени кожни улцерации. За сравнение – в САЩ се изразходват 1,3 милиарда долара за лечение на декубитални рани. Проблемните кожни рани са сериозно терапевтично предизвикателство и у нас. Годишно, около 100 000 пациенти в България имат този проблем.

Редица придружаващи заболявания могат да бъдат предпоставка за получаване на такива рани. Хроничната венозна недостатъчност (ХВН) е най-честата причина за хронични рани на долните крайници и се смята, че обхваща 60-80% от случаите. През 2007 година Българското национално дружество по ангиология и съдова хирургия и авторите докладват, че 37% имат това заболяване в един или друг стадий – от дискомфорт до инвалидизация и го поставят в групата на социалнозначимите заболявания.

Една от основните причини, които са отговорни за развитието на хронични рани, особено по отношение на долните крайници  е високата честота  на захарният диабет. Това заболяване представлява световен проблем на общественото здраве. Според статистическите данни за 2010 над 6% от европейците на възраст от 20 до 79 години са с това заболяване В България броят на „сладките хора” е 6,5%.

Раните от продължително притискане (РПП), известни също под името декубитални рани, се срещат ежегодно в повече от 2,5 милиона души в Съединените щати и в интензивните им отделения, тяхната честота е 0,4% до 38%. Все още не се откриват литературни данни за честота на тези рани в България.

Хроничните и трудно зарастващите кожни рани се срещат често и лечението им е затруднено поради загубата на растежни фактори (РФ), необходими за процеса на зарастване и те често се усложняват от суперинфекция. Конвенционалната терапия включва различни видове превръзки, дебридман и дори кожна пластика, но тези методи не позволяват задоволително зарастване, защото не могат да осигурят достатъчно РФ за модулиране на процеса на тъканна регенерация. Такива пациенти често трябва да понасят дълговременни превръзки и последващи процедури на дебридман без особен резултат.

В края на 90-те години на миналият век е въведен термина „регенеративна медицина” (РМ). Редица изследвания свързани със стволовите клетки, РФ и екстрацелуларния матрикс (ЕЦМ) дават възможност за развитие на нова терапевтична философия, различна от понятието за класическото тъканно инженерство, със стремеж за възстановяване на напълно функционираща тъкан. Вместо да се произвеждат необходимите тъкани екс виво и тогава те да се трансплантират под формата на  функциониращи биологични структури, РМ позволява участъка с увредена тъкан да бъде обезпечен с клетъчни елементи, необходими за неговото възстановяване или регенерация на място и този процес се управлява от локални фактори. Така се осигурява поне един от трите компонента, значими за тъканната регенерация – а именно клетки, РФ и скеле, подпомага се и оптимизира процеса на естествено зарастване на раната. През последните няколко години РМ позволява прилагане на стратегии за тъканно възстановяване в раневото ложе, а изграждането на цели органи за трансплантация остава в сферата на истинското тъканно инженерство. Обогатената тромбоцитна плазма (ОТП) се включва в областта на РМ. Счита се, че три компонента са необходими за истинската тъканна регенерация –  клетки, растежни фактори и скеле. ОТП осигурява два от тях – растежни фактори и скеле. Високата концентрация на растежни фактори предлага „идеална среда” за ранево възстановявате и това е част от т.нар биологично лечение.

Методът на прилагане на ОТП дава възможност за съвременно, биологично лечение на ПКР. Той не е изследван досега в България. Затова ние си поставихме за цел да установим неговата надеждност и значимост, да оценим неговата ефективност и приложимост у нас.

В настоящото проучване проследихме 83 български пациенти с ПКР, лекувани по метода на ОТП за период от 7 години (2009-2016). Това е най-голямата проследена серия от болни в един клиничен център сред публикуваните в достъпните ни литературни източници. Постигнатите от нас 92,78% отлични резултати (пълно зарастване на раната) съответстват и са напълно съизмерими с тези, постигнати в големите мултицентрични изследвания или в центрове с подобен на нашия опит.

ПКР са голямо терапевтично предизвикателство с все по-нарастващо значение за световното обществено здравеопазване. Не случайно се използва термина „тиха епидемия” за обозначаване на този проблем. Доказано е, че 15% от острите рани не се поддават на лечение чрез конвенционалният метод и се превръщат в трудно зарастващи и хронични. Прилагането на усъвършенствания от нас метод на ОТП заедно с разработените собствени алгоритми за профилактично приложение на ОТП при остри, потенциално ПКР, които могат да се превърнат в ПКР и терапевтично приложение на ОТП при ПКР биха довели до намаляване на този брой и постигане на пълноценен начин на живот на пациентите. Освен това методът на ОТП е финансово ефективен, леснопостижим за изпълнение и с възможност за използване и приложение в амбулаторната практика, като създава възможност за извършване от всеки практикуващ лекар.

Съществуват много възможни терапевтични алтернативни методи за лечение на ПКР. Това са различни пластични кожни ламба, фабрично изготвени превръзки с добавени медикаменти, негативна, вакуумна терапия, генна терапия, електрическа стимулация, клетъчно-базирана терапия (епителни стем клетки) и хипербарна оксигенация. За разлика от метода на ОТП, те не могат да осигурят биологично лечение, защото не доставят растежни фактори, които ускоряват процесът на зарастване и са необходими за нормалната тъканна регенерация на ПКР.

Mетодът на ОТП е оптимален за лечение на ПКР около стави, костни проминенции и проминиращи сухожилия. Тъканната регенерация на ПКР не се влияе от анатомичната им дълбочина, докато анатомичната локализация и възрастта на пациентите оказват силно въздействие върху продължителността на лечението. Доказано е, че инфекциозният причинител и придружаващите заболявания оказват силно въздействие, удължавайки срока на възстановяване. При наличие на инфекциозен агент S.aureus и E.coli не се изисква антибиотично лечение, докато при Kl. pneumoniae, E. faecalis или Ps. aeruginosa то е необходимо, според направеното микробиологично изследване.

Използването на приложените критерии TWS, TAS и TSWD за оценка на раната позволява точна, лесна и бърза преценка на целия процес на ранево зарастване, както в началото на лечението, така и през целия период на тъканно възстановяване на ПКР и не на последно място да се даде прогноза за продължителността на лечение на конкретната рана. По статистическа оценка и по оценка на раните чрез използваните точкови скали, се получават едни и същи резултати, което доказва адекватността на използваната методика. Изведените регресионни модели позволяват да се определят прогнозни връзки между оценъчните точки на ПКР и седмиците лечение. Използваните скали за оценка на процеса на ранево зарастване позволят промените на клиничните параметри да бъдат цифровизирани и чрез таблично систематизиране да улеснят използването им от лекари за оценка и прогноза за крайния резултат от лечение.

Анализирайки нашите резултати можем да заключим, че приложението на ОТП за леченение на ПКР е сигурен, ефективен, оптимален, безопасен и съвременен терапевтичен метод. Нашето проучване показа значимостта на метода за лечението на ПКР.

д-р Цветан Соколов

Какво представлява терапията с обогатената тромбоцитна плазма

През XX век се направиха множество открития, свързани с активирането на тромбоцитите и ролята на растежните фактори при тъканната регенерация. Обогатената тромбоцитна плазма първоначално е разработена за приложение в сърдечната хирургия през 1987 г. от Ferrari и съавт. Тя придобива огромна популярност през последните години и предоставя възможност за лечение на различни заболявания в ортопедията, козметиката, стоматологията, спортната медицина, оториноларингологията, неврохирургията, офталмологията, урологията, съдовата хирургия, лицево-челюстната хирургия и ветеринарната медицина. Методът се базира на изследванията за ролята на тромбоцитите в процеса на тъканното възстановяване на увредени части от тялото, като от особено значение са естествените растежни фактори при отделяне на тромбоцитите в увредената част. Инжектирането на плазма с повишена концентрация на тромбоцити в увредената тъкан, активира естествения оздравителен процес, което представлява и самия метод.

Накратко методът  предствалява:

– Започва се с вземане на автоложна венозна кръв от пациента. Обикновено се използва кубитална вена, но при отделни случаи (обезитас, придружаващи заболявания, влошаващи качествата на кожата и венозната система), се използват всички възможни венозни източници.

– Използват се стандартни лабораторни вакуети с 3,2% натриев цитрат, с обем от 3 мл.

– Следваща стъпка от обработката на венозната кръв е центрофугиране на вакуетите. Използва се центрофуга с датчици за време и обороти.

– Отварят се капачетата на вакуетите и с помощта на лабораторни микропипети се отделя плазмата. Много важно е да се остави слоят с бели кръвни клетки във вакуетата, защото те не са необходими. Това е така, защото активираните тромбоцити отделят антимикробни пептиди и противовъзпалителни медиатори. Наличието на левкоцити води до редица нежелани реакции-неутрофилите могат да увредят мускулната, съединителна и костна тъкан, защото освобождават деградативни MMPs-3, 8, 9 and 13 и свободни радикали.

– Отчита се полученото количество плазма в милилитри. Тя може да се постави в спринцовка или друг съд, според изискванията за конретната рана. След това се пристъпва към активирането на готовата плазма. За активатори са използвани: ампули от 10% калциев дихлорид или ампули от 10% 10 мл калциев глюконат /метод на Неаполитано/. И при двата начина на активиране се получава равностойна активирана обогатена тромбоцитна плазма.

– След смесването на плазмата с активатора, готовата смес се оставя в покой за период от 5 минути, необходим за активиране на тромбоцитите. През това време, тромбоцитите променят формата си, контрахират се и започват да отделят растежни фактори, антимикробни пептиди и други субстанции. След това активираната обогатена тромбоцитна плазма е готова за приложение.

Това дава  възможност да се проведе:

  1. Чиста ПРП терапия
  2. Комбинирана ПРП терапия

Комбинацията с хиалуронова киселина има синергично действие по отношение на ефектите.

Прилагане на ПРП терапията:

  1. Остеоартрит и дегенеративни ставни заболявания – гонартроза, коксартроза и др, засегнати стави, дископатия, радикулит, ошипяване
  2. Хронични тендинози, околоставни заболявания, сухожилно дегенеративни процеси – периартрити, епикондилити, ахилесов пери-и тендинит, плантарен фасцит, шип в петата, тендинити на пателарното сухожилие, както и при различните форми на бурсити.
  3. Болки, свързани с последици при различни спортни травми – мускулни разкъсвания
  4. При псевдоартрози за стимулиране на костното срастване и съкращаване на сроковете на оздравяване, като допълнение към основното лечение.
  5. Асептични некрози, като допълнение към основната терапия при реваскуларизиране на некротичния костен участък.
  6. При различните форми на костна пластика, извършванни по различни причини, като увеличава възможността за прихващане на присадката и съкращаване на възстановителните срокове.

Процедури:

Препоръчват се 1-3 процедури през седмица или в рамките на 1 месец, като има различни схеми за конкретни терапии.

Безопасност на метода

Методът е напълно безопасен, с минимален риск от инфекция, което по оценки е някъде около 1-10000. Няма установени странични ефекти.

Противопоказания:

Абсолютни противопоказания – фебрилно състояние, кръвни заболявания, неоплазми от всякакъв характер.

Не бива по време на терапията да се използват лекарства, облекчаващи болката – аналгетици, НСПВС. Терапията се осъществява без използването на местна анестезия поради установена токсичност на местните анестетици върху съставките на плазмата.

Ефективност

Ефикасността на метода най-общо достига около 80%.