Проблемните кожни рани (ПКР) не зарастват поне за 6 седмичен период, за начало на който се считат датите на нараняване, на диагностицирането им или от започване на първоначалното лечение на раната. В тази група се включват и тези, получени при високоенергийни травми, при които се наблюдава проминиране на кости, сухожилия или метал, раните при пациенти с придружаващи заболявания, а също при които реконструктивната хирургия не е възможна. Лечението им представлява голямо терапевтично предизвикателство.
Кожните улцерации са клиничен проблем с честота от 0,78%. Ежегодните разходи за лечението на такива рани са огромни. Във Великобритания годишно се отделят 40 милиона паунда, а общо в Европейския съюз се използват 2% от бюджета за здраве за терапевтично повлияване на нерешени кожни улцерации. За сравнение – в САЩ се изразходват 1,3 милиарда долара за лечение на декубитални рани. Проблемните кожни рани са сериозно терапевтично предизвикателство и у нас. Годишно, около 100 000 пациенти в България имат този проблем.
Редица придружаващи заболявания могат да бъдат предпоставка за получаване на такива рани. Хроничната венозна недостатъчност (ХВН) е най-честата причина за хронични рани на долните крайници и се смята, че обхваща 60-80% от случаите. През 2007 година Българското национално дружество по ангиология и съдова хирургия и авторите докладват, че 37% имат това заболяване в един или друг стадий – от дискомфорт до инвалидизация и го поставят в групата на социалнозначимите заболявания.
Една от основните причини, които са отговорни за развитието на хронични рани, особено по отношение на долните крайници е високата честота на захарният диабет. Това заболяване представлява световен проблем на общественото здраве. Според статистическите данни за 2010 над 6% от европейците на възраст от 20 до 79 години са с това заболяване В България броят на „сладките хора” е 6,5%.
Раните от продължително притискане (РПП), известни също под името декубитални рани, се срещат ежегодно в повече от 2,5 милиона души в Съединените щати и в интензивните им отделения, тяхната честота е 0,4% до 38%. Все още не се откриват литературни данни за честота на тези рани в България.
Хроничните и трудно зарастващите кожни рани се срещат често и лечението им е затруднено поради загубата на растежни фактори (РФ), необходими за процеса на зарастване и те често се усложняват от суперинфекция. Конвенционалната терапия включва различни видове превръзки, дебридман и дори кожна пластика, но тези методи не позволяват задоволително зарастване, защото не могат да осигурят достатъчно РФ за модулиране на процеса на тъканна регенерация. Такива пациенти често трябва да понасят дълговременни превръзки и последващи процедури на дебридман без особен резултат.
В края на 90-те години на миналият век е въведен термина „регенеративна медицина” (РМ). Редица изследвания свързани със стволовите клетки, РФ и екстрацелуларния матрикс (ЕЦМ) дават възможност за развитие на нова терапевтична философия, различна от понятието за класическото тъканно инженерство, със стремеж за възстановяване на напълно функционираща тъкан. Вместо да се произвеждат необходимите тъкани екс виво и тогава те да се трансплантират под формата на функциониращи биологични структури, РМ позволява участъка с увредена тъкан да бъде обезпечен с клетъчни елементи, необходими за неговото възстановяване или регенерация на място и този процес се управлява от локални фактори. Така се осигурява поне един от трите компонента, значими за тъканната регенерация – а именно клетки, РФ и скеле, подпомага се и оптимизира процеса на естествено зарастване на раната. През последните няколко години РМ позволява прилагане на стратегии за тъканно възстановяване в раневото ложе, а изграждането на цели органи за трансплантация остава в сферата на истинското тъканно инженерство. Обогатената тромбоцитна плазма (ОТП) се включва в областта на РМ. Счита се, че три компонента са необходими за истинската тъканна регенерация – клетки, растежни фактори и скеле. ОТП осигурява два от тях – растежни фактори и скеле. Високата концентрация на растежни фактори предлага „идеална среда” за ранево възстановявате и това е част от т.нар биологично лечение.
Методът на прилагане на ОТП дава възможност за съвременно, биологично лечение на ПКР. Той не е изследван досега в България. Затова ние си поставихме за цел да установим неговата надеждност и значимост, да оценим неговата ефективност и приложимост у нас.
В настоящото проучване проследихме 83 български пациенти с ПКР, лекувани по метода на ОТП за период от 7 години (2009-2016). Това е най-голямата проследена серия от болни в един клиничен център сред публикуваните в достъпните ни литературни източници. Постигнатите от нас 92,78% отлични резултати (пълно зарастване на раната) съответстват и са напълно съизмерими с тези, постигнати в големите мултицентрични изследвания или в центрове с подобен на нашия опит.
ПКР са голямо терапевтично предизвикателство с все по-нарастващо значение за световното обществено здравеопазване. Не случайно се използва термина „тиха епидемия” за обозначаване на този проблем. Доказано е, че 15% от острите рани не се поддават на лечение чрез конвенционалният метод и се превръщат в трудно зарастващи и хронични. Прилагането на усъвършенствания от нас метод на ОТП заедно с разработените собствени алгоритми за профилактично приложение на ОТП при остри, потенциално ПКР, които могат да се превърнат в ПКР и терапевтично приложение на ОТП при ПКР биха довели до намаляване на този брой и постигане на пълноценен начин на живот на пациентите. Освен това методът на ОТП е финансово ефективен, леснопостижим за изпълнение и с възможност за използване и приложение в амбулаторната практика, като създава възможност за извършване от всеки практикуващ лекар.
Съществуват много възможни терапевтични алтернативни методи за лечение на ПКР. Това са различни пластични кожни ламба, фабрично изготвени превръзки с добавени медикаменти, негативна, вакуумна терапия, генна терапия, електрическа стимулация, клетъчно-базирана терапия (епителни стем клетки) и хипербарна оксигенация. За разлика от метода на ОТП, те не могат да осигурят биологично лечение, защото не доставят растежни фактори, които ускоряват процесът на зарастване и са необходими за нормалната тъканна регенерация на ПКР.
Mетодът на ОТП е оптимален за лечение на ПКР около стави, костни проминенции и проминиращи сухожилия. Тъканната регенерация на ПКР не се влияе от анатомичната им дълбочина, докато анатомичната локализация и възрастта на пациентите оказват силно въздействие върху продължителността на лечението. Доказано е, че инфекциозният причинител и придружаващите заболявания оказват силно въздействие, удължавайки срока на възстановяване. При наличие на инфекциозен агент S.aureus и E.coli не се изисква антибиотично лечение, докато при Kl. pneumoniae, E. faecalis или Ps. aeruginosa то е необходимо, според направеното микробиологично изследване.
Използването на приложените критерии TWS, TAS и TSWD за оценка на раната позволява точна, лесна и бърза преценка на целия процес на ранево зарастване, както в началото на лечението, така и през целия период на тъканно възстановяване на ПКР и не на последно място да се даде прогноза за продължителността на лечение на конкретната рана. По статистическа оценка и по оценка на раните чрез използваните точкови скали, се получават едни и същи резултати, което доказва адекватността на използваната методика. Изведените регресионни модели позволяват да се определят прогнозни връзки между оценъчните точки на ПКР и седмиците лечение. Използваните скали за оценка на процеса на ранево зарастване позволят промените на клиничните параметри да бъдат цифровизирани и чрез таблично систематизиране да улеснят използването им от лекари за оценка и прогноза за крайния резултат от лечение.
Анализирайки нашите резултати можем да заключим, че приложението на ОТП за леченение на ПКР е сигурен, ефективен, оптимален, безопасен и съвременен терапевтичен метод. Нашето проучване показа значимостта на метода за лечението на ПКР.
д-р Цветан Соколов